Bədənə qaşınma verən orqan
Qaşınma (tibbi olaraq qaşınma kimi tanınır) bir çox səbəbə görə ola bilər və əslində xəstəlik deyil, bir simptomdur. Qaşınma 6 həftədən çox davam edərsə, buna xroniki qaşınma deyilir. Bir çox dəri xəstəliklərində (dəri quruluğu, həddindən artıq tərləmə, göbələk, qaşınma, ekzema və s.), allergik xəstəliklərdə, bağırsaq parazitlərinin olmasında, müxtəlif orqan sistemi xəstəliklərində (böyrək, qalxanabənzər vəz, qaraciyər, qan xəstəlikləri, limfoma, karsinoid sindrom) istifadə olunur. Günəş yanıqları, həşəratlar, milçək dişləmələri və s., bəzi dərmanlar və qidalar (xüsusilə qabıqlar) qəbul edildikdən sonra bədəndə ümumi və ya yerli qaşınma baş verə bilər. Buna görə də hər qaşınma qaraciyər xəstəliyindən qaynaqlanmır. Qaraciyər və öd yolları xəstəliklərində görülən qaşınma, ümumiyyətlə öd yollarının zədələnməsi və bunun nəticəsində öd axınının pozulması (qaraciyərin xolestatik xəstəlikləri və infiltrativ qaraciyər xəstəlikləri) və qaraciyərdənkənar ödün əmələ gəlməsi nəticəsində yaranan qaraciyər xəstəliklərində müşahidə edilən bir simptomdur. Müxtəlif şiddətdə sarılıq adətən qaşınma ilə müşayiət olunur. Qaraciyər xəstəliyindən qaynaqlanan qaşınma ciddi səviyyələrə çata bilər və xəstənin yuxu rejiminə, gündəlik fəaliyyətinə və sosial münasibətlərinə təsir edərək həyat keyfiyyətini azalda bilər. Nadir hallarda depressiyaya və hətta intihar cəhdlərinə səbəb ola bilər.
Xolestatik qaraciyər xəstəlikləri əsasən iki yerə bölünür: qaraciyərdaxili və ekstrahepatik öd yolları xəstəlikləri. İbtidai öd sirozu, hamiləliyin qaraciyərdaxili xolestazı, ailəvi qaraciyərdaxili xolestaz və Alagil sindromu (üzdə, gözdə, onurğada anadangəlmə qaraciyərdaxili öd yollarının inkişafının ləngiməsi və qaşınma daha çox olsa da, tez-tez ürəkdən çıxan böyük damarlarda anomaliyalarla müşayiət olunur, qaşınma digər səbəblərə görə irəliləmiş xroniki qaraciyər xəstəliklərində də (Hepatit B, C, alkoqolla əlaqəli qaraciyər xəstəlikləri və s.) görülə bilər, xüsusən də siroz inkişaf etdikdə daha çox görülə bilər.
Patofiziologiya
Xroniki qaraciyər xəstəliklərində qaşınmanın etimologiyası tam məlum deyil. Bu mövzuda bəzi fərziyyələr irəli sürülüb. Bunlardan biri qaşınma kimi tanınan maddələrin səbəb olduğu qaşınmadır. Pruritogenlər arasında ən çox vurğulananlar safra duzlarıdır. “Öd duzu nəzəriyyəsi”-nə görə xolestatik qaraciyər xəstəliyində qanda yığılan öd duzları dəridə toplanır və qaşınmaya səbəb olur. Bu nəzəriyyə, xolestatik xəstəliklərdə qaşınmanın safra axınının yaxşılaşdırılması və ya düzəldilməsi və öd duzlarını bədəndən çıxaran dərmanların istifadəsi ilə azaldılması və ya aradan qaldırılması ilə dəstəklənir. Qaraciyərdənkənar öd yollarının daşları, şişləri və s. Müxtəlif səbəblərə görə stenozun meydana gətirdiyi xolestazda öd drenajının təmin edilməsi xəstələrdə qaşınmada əhəmiyyətli dərəcədə rahatlama təmin edir. Bütün bunlara baxmayaraq, qaşınmanın şiddəti ilə qanda safra duzlarının konsentrasiyası arasında qəti əlaqə hələ nümayiş etdirilməmişdir. Bunun xaricində safra duzunun səviyyəsi normal olan qaraciyər xəstələrində də qaşınma müşahidə oluna bilər. Öddəki öd duzundan başqa digər maddələr də qaşınmaya səbəb ola bilər.
Histaminin xolestatik qaşınma səbəblərindən biri olduğu iddia edilir. Xolestatik qaşınması olan xəstələrdə yüksək histamin səviyyələri aşkar edilmişdir, lakin histamin konsentrasiyası ilə qaşınma şiddəti arasında heç bir əlaqə göstərilməmişdir. Qaraciyər xəstəliyində qaşınma müalicəsində antihistaminik dərmanlar ümumiyyətlə təsirsizdir. Opioidlər, serotonin və qadın reproduktiv hormonları qaşınma etimologiyası ilə əlaqəli digər maddələrdir. Xroniki qaraciyər xəstələrində endogen opioid səviyyələrinin yüksəldiyi göstərilmişdir. Serotoninin qaşınma hissini qavrayış həddini aşağı salaraq qaşınma meydana gəlməsini stimullaşdırdığı düşünülür. Məlumdur ki, serotoninin geri alınması inhibitorları (Sertralin və s.) qaraciyər xəstəliklərində qaşınmanın müalicəsində təsirli olur.
Qadın reproduktiv hormonlarının müxtəlif qaraciyər xəstəliklərində xolestatik qaşınmaya təsir etdiyi müəyyən edilmişdir. Hamiləlik kolestazında qaşınma hamiləlikdən sonra yox olan öz-özünə keçən bir xəstəlikdir. Bundan əlavə, hamiləlik dövründə qadın reproduktiv hormonlarının səviyyəsinin artması səbəbindən qadın xəstələrdə “Birincili biliyer sirroz” və “Birincili sklerozan xolangitin” simptomları kəskinləşə bilər.
Xolestatik qaşınma ilə bağlı son araşdırmalarda lizofosfatidik turşu (LPA) adlı yeni bir qaşınma aşkar edilmişdir. LPA bir çox hüceyrə funksiyasına təsir edən bir fosfolipiddir. Hüceyrələrdə LPA yaratmaq üçün lipofosfolipazanı parçalayan avtotoksin (ATX) kimi tanınan bir ferment var. Xolestatik qaşınma olan xəstələrdə LPA səviyyəsi ATX fermentinin səviyyəsi ilə birlikdə artır. ATX səviyyəsinin artması daha çox LPA meydana gəlməsi səbəbindən qaşınmaya səbəb ola bilər. Onun mexanizmi tam məlum olmasa da, əsas stereoid reseptoru kimi tanınan pregnane X (PXR) ATX sintezində rol oynadığı bilinir. Bəzi laboratoriya tədqiqatları göstərmişdir ki, PXR antaqonisti olan rifampisin ATX sintezini azaldaraq LPA əmələ gəlməsini və buna görə də qaşınmanı azaldır.
Xolestatik qaşınmanın müalicəsi
Qaşınma qaraciyər xəstəliklərində görülə bilən və xəstənin həyat keyfiyyətini ciddi şəkildə təsir edə bilən şikayətlərdəndir. Çoxlu müalicə variantları olsa da, hələ də müalicə üçün standart protokol yoxdur. Öd daşı və şiş kimi səbəblərə görə mexaniki maneələri müşayiət edən qaşınma, bu səbəblər aradan qaldırıldıqdan sonra xeyli yaxşılaşır.
Qaraciyər xəstəliklərində qaşınmanın tibbi müalicəsində istifadə edilən agentlər qanda öd duzlarının səviyyəsini azaldan dərmanlardan tutmuş rifampisinə, opioid antaqonistlərindən antihistaminiklərə qədər geniş spektrli dərman preparatlarını təşkil edir. Dərmanlara əlavə olaraq dəri nəmləndiricilərindən istifadə etmək, dərini qıcıqlandıran maddələrdən və isti mühitlərdən qaçınmaq qaşınmanın azalmasında faydalıdır.
Bağırsaqlarda öd duzlarını bağlayan və onların sorulmasını azaldan bir dərman olan xolestiramin, ümumiyyətlə xolestatik xəstəliklərdə görülən qaşınma üçün ilk seçim müalicə üsuludur. Gündə 2-3 dəfə 4 q dozada qəbul edildikdə qaşınmanın şiddətini azalda bilər. Ümumiyyətlə yaxşı tolere edilir. Yan təsirlərə mədə-bağırsaq narahatlığı, ağızda xoşagəlməz dad, yağlı həzmsizlik nəticəsində yağlı-yumşaq nəcis, uzun müddətli istifadə ilə vitamin A, D, E və K çatışmazlığının inkişafı daxildir.
Ursodeoksixolik turşu (UDCA, ayı öd turşusu) birincili biliyar sirozun müalicəsində təsirli olduğu sübut edilmiş, lakin digər qaraciyər xəstəlikləri ilə əlaqəli qaşınmaların müalicəsində ümumiyyətlə təsirli olmayan hidrofilik öd turşusudur. Bununla belə, hamiləlik dövründə görülən intrahepatik xolestazda çox təsirli olduğu və hamiləlik dövründə istifadəsinin təhlükəsiz olduğu göstərilmişdir.
Rifampin, digər müalicələrə baxmayaraq təkrarlanan qaşınma üçün təsirli ola biləcək başqa bir müalicə variantıdır. Lakin hepatotoksikliyinə görə qan testləri ilə mütəmadi olaraq izlənilməsini tələb edir.
Nalokson və naltrekson opioid reseptor antaqonistlərinin xolestatik qaşınmada təsirli ola biləcəyi göstərilmişdir. Bu dərmanların ən əhəmiyyətli yan təsiri opioid çəkilmə sindromudur. Buna görə də, asılılığa çevrilə biləcək xəstələrdə istifadə edilməməlidir. Kəskin hepatit və qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə də istifadəsi tövsiyə edilmir.
Müalicədə sınaqdan keçirilə bilən başqa bir dərman seçici serotoninin geri alınması inhibitoru olan sertralindir. Müalicəyə davamlı hallarda istifadə edilə bilər.
Yuxarıda qeyd olunan müalicələrə cavab verməyən xəstələrdə nisbətən yeni müalicə üsulu olan “Molekulyar adsorbent dövriyyə sistemi” (albumin dializ) tətbiq oluna bilər. Meta analizlər göstərir ki, bu dializ üsulu xolestatik qaşınmanın müalicəsində çox effektivdir. Eynilə, birincili biliyer sirrozu olan hamilə qadınlarda şiddətli qaşınmanın müalicəsi üçün plazmaferez tövsiyə edilə bilər.
